Phiếu khai báo nhân viên bức xạ

 

Mẫu số 04

Phiếu khai báo nhân viên bức xạ

 

I. Cơ sở bức xạ

Tên cơ sở bức xạ:

Địa chỉ:

Điện thoại:                            Fax:                                  Email:

 

II. Lý lịch cá nhân

Họ và tên:                                                        Nam:                       Nữ

Ngày tháng năm sinh:

Nơi sinh:

Số CMND:                                Ngày cấp:                             Nơi cấp:

Nơi đăng ký hộ khẩu th­ường trú:

Địa chỉ hiện nay:

Trình độ đào tạo:

Trình độ nghiệp vụ:

Phòng/khoa/phân x­ưởng đang làm việc:

Địa chi:

Điện thoại :                                             Fax:

Làm việc với loại bức xạ nào?:

Tia X                                       Gam ma

Alpha                                      Beta

Nơtron

Làm việc với loại nguồn nào?

Kín                                           Hở

Làm việc trong lĩnh vực nào?

X quang y tế                             Xạ trị

Y học hạt nhân                        Chụp ảnh phóng xạ

Hệ đo công nghiệp                  Thăm dò giếng khoan

Thăm dò địa chất                     Nghiên cứu và giảng dạy

Các ứng dụng khác (Nêu rõ tên).

Làm nhân viên bức xạ từ ngày, tháng, năm nào?

Có đào tạo về an toàn bức xạ không?

Không                           Có

 

Nếu có thì:

Giấy chứng nhận:               Số:                      Ngày:            Cơ quan cấp:

Có đ­ược theo dõi liều bức xạ nghề nghiệp không?

Không                           Có

Nếu có từ năm nào? Liều hàng năm trong 5 năm gần nhất (mSv/năm)……………..

Liệt kê danh sách các cơ sở bức xạ khác mà nhân viên bức xạ đang tham gia làm việc đồng thời:

 

III. Quá trình làm việc trước đây của nhân viên

Tên Cơ sở bức xạ thứ nhất/thứ hai:…….

Thời gian bắt đầu:                                 Thời gian kết thúc:

Công việc:

Có dùng liều kế cá nhân không?

Có                                       Không

Các lần nhận liều vư­ợt quá mức cho phép (thời gian và liều đã nhận):

 

 

       Người lập phiếu

(ký tên và ghi rõ họ tên)

 

……..ngày………tháng……..năm……….

Người quản lý cơ sở bức xạ

(ký tên và ghi rõ họ tên)

 

 



SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TỈNH LẠNG SƠN

Địa chỉ: Số 438 đường Bà Triệu, phường Đông Kinh, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn

Điện thoại: (0205) 3.871.906; Fax: (0205) 3.872.075; Email: skhcn@langson.gov.vn